Zgłoszenie do:
 Przedszkole Żłobek

1. Nazwisko dziecka

2. Pierwsze imię

3. Drugie imię

4. PESEL dziecka

5. Płeć dziecka
 dziewczynka chłopiec
6. Data urodzenia (rrrr-mm-dd)

Miejsce urodzenia:

Obywatelstwo:

7. Adres zameldowania dziecka
Kod pocztowy:

Miejscowość/województwo:
/dolnośląskiekujawsko-pomorskielubelskielubuskiełódzkiemałopolskiemazowieckieopolskiepodkarpackiepodlaskiepomorskieśląskieświętokrzyskiewarmińsko-mazurskiewielkopolskiezachodniopomorskie
Ulica:

Nr bud.

Nr lok.

8. Adres zamieszkania dziecka ( podać w przypadku innego niż powyższy)
Kod pocztowy:

Miejscowość/województwo:
/dolnośląskiekujawsko-pomorskielubelskielubuskiełódzkiemałopolskiemazowieckieopolskiepodkarpackiepodlaskiepomorskieśląskieświętokrzyskiewarmińsko-mazurskiewielkopolskiezachodniopomorskie
Ulica:

Nr bud.

Nr lok.

9. Dane osobowe rodziców / opiekunów dziecka

10. Adres zamieszkania rodziców / opiekunów (podać w przypadku, kiedy jest on inny niż dziecka)

matki / opiekuna:

ojca / opiekuna:


11. Podaj obwód szkolny Twojego dziecka

12. Przybliżona odległość do przedszkola w kilometrach

13. Uczeń mieszka z:
rodzicami
rodzeństwo, inne bliskie osoby
14. Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego
 tak nie

inne orzeczenie lub opinie wydane przez PPP:

15. Dodatkowe informacje